Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc đối với tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe. Bảo hiểm y tế không vì mục đích lợi nhuận và do Nhà nước tổ chức thực hiện. Đây là loại bảo hiểm được nhiều người quan tâm bởi những quyền lợi mà nó mang lại. Để hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của BHYT, hãy cùng tôi tìm hiểu qua bài viết sau đây.
1. Tổng quan về bảo hiểm y tế
1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Nó nhằm chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận và do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tầm quan trọng của bảo hiểm y tế được thể hiện ở các khía cạnh sau:
- Về mặt kinh tế: BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh cho người dân. Đặc biệt là đối với những người có thu nhập thấp, người nghèo, người cận nghèo.
- Về mặt xã hội: BHYT góp phần đảm bảo an sinh xã hội, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân, đặc biệt là những người yếu thế.
- Về mặt y tế: BHYT giúp người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng cao, góp phần nâng cao sức khỏe toàn dân.
1.2. Phân loại các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Ở Việt Nam, các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân loại theo quy định của pháp luật như sau:
Nhóm bắt buộc:
- Công chức, viên chức, quân nhân, công an nhân dân.
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội.
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Người dân sống trong cộng đồng người có công với cách mạng.
- Sinh viên, học sinh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm tự nguyện:
- Người dân không thuộc nhóm bắt buộc.
- Hộ gia đình.
Đối tượng khác:
- Người nước ngoài làm việc tại Việt Nam có thể tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.
Mỗi nhóm có quy định riêng về mức đóng, quyền lợi và cách thức tham gia. Việc phân loại này nhằm đảm bảo mọi người dân có cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế cần thiết và hỗ trợ tài chính khi chăm sóc sức khỏe.
2. Cập nhật mức đóng bảo hiểm y tế mới nhất
Theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP của Chính phủ, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 1.800.000 đồng/tháng từ ngày 1/7/2023. Do đó, mức đóng bảo hiểm y tế cũng được điều chỉnh tăng theo. Cụ thể mức đóng thể hiện như sau:
2.1 Đối với hộ gia đình:
- Người thứ nhất: 81.000 đồng/tháng; 972.000 đồng/năm.
- Người thứ hai: 56.700 đồng/tháng; 680.400 đồng/năm.
- Người thứ ba: 48.600 đồng/tháng; 583.200 đồng/năm.
- Người thứ tư trở đi: 40.500 đồng/tháng; 486.000 đồng/năm.
2.2 Đối với các đối tượng khác:
- Người lao động đóng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về lao động: mức đóng bằng 4,5% mức lương tháng.
- Người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động: mức đóng bằng 3% quỹ lương của người lao động.
- Người hoạt động không hưởng lương, không hưởng tiền công: mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.
- Sĩ quan, hạ sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân, viên chức quốc phòng, lao động hợp đồng trong cơ quan, đơn vị thuộc Công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân: mức đóng bằng 4,5% mức lương.
- Người học theo chế độ quy định tại Luật Giáo dục đại học: mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn: mức đóng bằng 30% mức lương cơ sở.
- Kinh phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn do ngân sách nhà nước đảm bảo.
3. Quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm y tế
3.1. Quyền lợi cơ bản khi tham gia bảo hiểm y tế
Khi tham gia BHYT, bạn sẽ được cấp thẻ BHYT để làm căn cứ khám chữa bệnh theo quy định của Luật BHYT. Ngoài ra chúng ta còn được lựa chọn cơ sở y tế thuận lợi gần nơi ở hoặc địa điểm công tác để đăng ký đơn vị khám bệnh ban đầu. Bên cạnh đó, bạn sẽ được hưởng một số quyền lợi cơ bản sau:
- Chi phí khám, chữa bệnh: BHYT giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế từ cấp xã đến trung ương.
- Dược phẩm: Bao gồm chi phí mua thuốc theo quy định của Bảo hiểm y tế.
- Chi phí xét nghiệm: Bao gồm các loại xét nghiệm cần thiết trong quá trình khám và điều trị.
- Chi phí phẫu thuật và điều trị nội trú: Nếu bạn cần nhập viện, bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ chi phí phẫu thuật, điều trị và chăm sóc nội trú.
- Chi phí vận chuyển: Trong trường hợp cần chuyển viện, bảo hiểm y tế cũng hỗ trợ một phần chi phí vận chuyển.
- Chăm sóc sức khỏe định kỳ: Một số gói BHYT còn hỗ trợ chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe định kỳ như khám phòng ngừa, tầm soát bệnh, v.v.
- Hỗ trợ trong trường hợp đặc biệt: Đối với một số trường hợp đặc biệt như thai sản, bảo hiểm y tế có thể cung cấp hỗ trợ tài chính đặc biệt.
Những quyền lợi cụ thể có thể thay đổi tùy thuộc vào quy định của từng quốc gia và gói BHYT bạn chọn.
3.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
Nghĩa vụ của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, bao gồm:
- Người tham gia BHYT phải đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT được chia thành 5 mức, tùy theo mức thu nhập của người tham gia.
- Thẻ bảo hiểm y tế là thẻ xác nhận quyền lợi BHYT của người tham gia. Người tham gia BHYT phải sử dụng thẻ đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Khi đến khám, chữa bệnh, người tham gia phải thực hiện các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật. Cụ thể, chúng ta cần xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân (chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu) và các giấy tờ cần thiết khác theo quy định của Bộ Y tế.
- Người tham gia BHYT phải chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
Việc thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ của người tham gia BHYT là một trong những yếu tố quan trọng giúp bảo đảm quyền lợi và hiệu quả của bảo hiểm y tế.
4. Hướng dẫn mua bảo hiểm y tế: Từ cơ bản đến nâng cao
4.1. Mua bảo hiểm y tế ở đâu?
BHYT có thể mua ở nhiều nơi khác nhau. Tùy thuộc vào nơi bạn sinh sống và loại bảo hiểm y tế muốn sở hữu. Dưới đây là một số gợi ý:
- Công ty bảo hiểm: Bạn có thể mua BHYT trực tiếp từ các công ty bảo hiểm tư nhân. Họ cung cấp nhiều gói bảo hiểm với các mức độ bảo vệ và quyền lợi khác nhau.
- Qua Internet: Nhiều công ty bảo hiểm cung cấp dịch vụ trực tuyến qua website, giúp bạn dễ dàng so sánh và lựa chọn gói bảo hiểm phù hợp.
- Ngân hàng và tổ chức tài chính: Một số ngân hàng và tổ chức tài chính cung cấp sản phẩm BHYT dưới dạng hợp tác với các công ty bảo hiểm.
- Qua đại lý/ môi giới bảo hiểm: Các đại lý hoặc môi giới bảo hiểm cũng có thể tư vấn và giúp bạn mua BHYT.
- Tại nơi làm việc: Nếu bạn làm việc cho một tổ chức hoặc công ty, họ có thể cung cấp BHYT như một phần của gói phúc lợi nhân viên.
Ngoài ra bạn cũng có thể mua BHYT tại các cơ quan Chính phủ, tổ chức phi Chính phủ hoặc phi lợi nhuận. Một số tổ chức sẽ cung cấp quyền lợi đặc biệt dành cho những người có thu nhập thấp hoặc cần hỗ trợ đặc biệt. Điều quan trọng khi mua BHYT là phải nghiên cứu kỹ lưỡng, lựa chọn, so sánh các gói bảo hiểm và hiểu rõ những điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm.
4.2. Quy trình mua bảo hiểm y tế online và trực tiếp
4.2.1 Quy trình mua bảo hiểm y tế online
- Bước 1: Truy cập vào website của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc ứng dụng ngân hàng có tích hợp chức năng mua BHYT online.
- Bước 2: Đăng nhập tài khoản hoặc đăng ký tài khoản mới.
- Bước 3: Chọn loại hình tham gia BHYT (BHYT hộ gia đình, BHYT tự nguyện, BHYT do người sử dụng lao động đóng).
- Bước 4: Kê khai thông tin cá nhân (họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, nơi cư trú, số chứng minh nhân dân/căn cước công dân) hoặc thông tin hộ gia đình.
- Bước 5: Chọn mức đóng BHYT.
- Bước 6: Thanh toán phí tham gia BHYT.
- Bước 7: Nhận thẻ BHYT theo thời hạn ghi trên giấy hẹn.
4.2.2 Quy trình mua bảo hiểm y tế trực tiếp
- Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ gồm tờ khai tham gia BHYT, bản sao căn cước công dân.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.
- Bước 3: Đóng tiền tham gia BHYT.
Bước 4: Nhận thẻ BHYT theo thời hạn ghi trên giấy hẹn.
4.2.3 So sánh quy trình mua bảo hiểm y tế online và trực tiếp
| Đặc điểm | Mua bảo hiểm y tế online | Mua bảo hiểm y tế trực tiếp |
| Thời gian | Nhanh chóng, chỉ cần vài phút | Có thể mất nhiều thời gian hơn, tùy thuộc vào thời điểm và địa điểm nộp hồ sơ |
| Thủ tục | Đơn giản, chỉ cần có tài khoản internet hoặc ứng dụng ngân hàng | Phức tạp hơn, cần chuẩn bị hồ sơ đầy đủ |
| Chi phí | Có thể được giảm giá khi thanh toán bằng thẻ tín dụng hoặc ví điện tử | Không có ưu đãi về chi phí |
| Tiện lợi | Thuận tiện, có thể mua BHYT mọi lúc, mọi nơi | Ít thuận tiện hơn, cần đến trực tiếp cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT |
4.3. Thời gian và thủ tục cần thiết để có thẻ bảo hiểm y tế
Thời gian và thủ tục cần thiết để có thẻ BHYT phụ thuộc vào trường hợp tham gia bảo hiểm.
4.3.1 Trường hợp 1: Tham gia bảo hiểm y tế lần đầu
Thời gian giải quyết hồ sơ cấp thẻ BHYT lần đầu là không quá 05 ngày làm việc. Kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ theo quy định. Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế lần đầu bao gồm các bước sau:
- Chuẩn bị hồ sơ: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS); sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú; giấy tờ chứng minh nhân thân (căn cước công dân, hộ chiếu); giấy tờ chứng minh thu nhập (đối với trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình)
- Nộp hồ sơ: Bạn có thể nộp hồ sơ cấp thẻ BHYT tại cơ quan BHXH cấp huyện, UBND cấp xã.
- Nhận kết quả: Sau khi nộp hồ sơ, bạn sẽ nhận được kết quả cấp thẻ BHYT tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc UBND cấp xã nơi đã nộp hồ sơ.
4.3.2 Trường hợp 2: Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
Thời gian giải quyết hồ sơ cấp lại thẻ BHYT là không quá 07 ngày làm việc. Kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ theo quy định. Thủ tục cấp lại thẻ BHYT bao gồm các bước sau:
- Chuẩn bị hồ sơ: Tờ khai cấp lại thẻ bảo hiểm y tế (Mẫu TK2-TS); sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú; giấy tờ chứng minh nhân thân (căn cước công dân, hộ chiếu); thẻ BHYT cũ (nếu còn)
- Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện hoặc UBND xã.
- Nhận kết quả: Sau khi nộp hồ sơ, bạn sẽ nhận được kết quả cấp lại thẻ BHYT tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc UBND cấp xã nơi đã nộp hồ sơ.
4.3.3 Trường hợp 3: Đổi thẻ bảo hiểm y tế
Thời gian giải quyết hồ sơ đổi thẻ BHYT là không quá 07 ngày làm việc. Kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ theo quy định. Thủ tục đổi thẻ BHYT bao gồm:
- Chuẩn bị hồ sơ: Tờ khai đổi thẻ bảo hiểm y tế (Mẫu TK3-TS); sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú; giấy tờ chứng minh nhân thân (căn cước công dân, hộ chiếu); thẻ bảo hiểm y tế cũ (nếu còn).
- Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện hoặc UBND xã.
- Nhận kết quả: Sau khi nộp hồ sơ, bạn sẽ nhận được kết quả đổi thẻ BHYT tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc UBND cấp xã nơi đã nộp hồ sơ.
Lưu ý khi nộp hồ sơ cấp, đổi hoặc cấp lại thẻ BHYT, bạn có thể lựa chọn nhận kết quả cấp, đổi, cấp lại thẻ trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nhận qua đường bưu điện. Mọi thắc mắc về thủ tục tham gia BHYT sẽ liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi bạn đang cư trú để được hướng dẫn.
5. Phân tích mức hưởng bảo hiểm y tế
5.1. Mức hưởng đúng tuyến và trái tuyến trong BHYT
Trong bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến và trái tuyến được quy định như sau:
- Đúng tuyến là KCB tại cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương theo đúng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
- Trái tuyến là KCB tại cơ sở tuyến tỉnh khác nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc ở cơ sở KCB tuyến trung ương khác nơi đăng ký KCB ban đầu. Trừ trường hợp được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
5.1.1 Mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định như sau:
- Người có thẻ BHYT thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT.
- Người có thẻ BHYT thuộc các đối tượng khác được hưởng theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.
5.1.2 Mức hưởng BHYT khi KCB trái tuyến được quy định như sau:
- Người có thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB đúng tuyến thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
- Người có thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB đúng tuyến thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
Ngoài ra, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến còn phải đáp ứng các điều kiện có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến trong trường hợp cấp cứu.
5.2. Các trường hợp không được BHYT chi trả
Một số chi phí KCB không được BHYT chi trả, bao gồm:
- Chi phí khám sức khỏe định kỳ.
- Chi phí khám sức khỏe để đi học, đi làm.
- Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không thuộc hệ thống khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu của người bệnh.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá mức hưởng BHYT.
Ngoài ra, theo quy định thì các trường hợp cụ thể không được hưởng BHYT khi điều trị, khám chữa bệnh khác tuyến như sau:
- KCB do tự ý khâu, mổ, nạo, hút thai, phá thai.
- KCB do tự tử, tự gây thương tích.
- KCB do sử dụng chất ma túy, rượu, bia, chất kích thích khác.
- KCB cho người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng từ quỹ bảo hiểm xã hội.
- KCB do hậu quả của việc sử dụng sản phẩm, hàng hóa không bảo đảm chất lượng, không bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm.
- KCB do tai nạn giao thông mà người bị tai nạn giao thông đang được điều tra, truy tố, xét xử.
- KCB do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đang được điều tra, truy tố, xét xử.
- KCB do sử dụng vũ khí, vật liệu nổ, công cụ hỗ trợ trái pháp luật.
- KCB do mắc các bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định.
Kết luận
Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Mọi người dân đều có nghĩa vụ, quyền lợi tham gia BHYT. Dựa vào những thông tin trong bài viết, tôi nhận thấy đây là hình thức bảo hiểm được nhiều cá nhân và hộ gia đình quan tâm. Tuy nhiên, khi tham gia BHYT chúng ta cần tìm hiểu đầy đủ quy định để được hưởng đúng các quyền lợi cho bản thân. Theo dõi Jobsnew hoặc Jobsnew Blog để xem thêm nhiều bài viết bổ ích khác.
